四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案

打赢脱贫攻坚战三年行动是党中央、国务院决胜全面小康社 会的重大战略。为贯彻落实党中央、国务院有关精神和省委、省 政府的决策部署,进一步做好农村贫困人口医疗保障工作,完善 医疗保障扶贫制度,进一步明确细化扶贫政策,推动工作有效落 实,制定本实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想。全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全 会精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真贯 彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的重要指示精神,坚持精准扶贫精准脱贫基本方略和省委、省政府脱贫攻坚的决策部署,坚持 脱贫攻坚目标和现行扶贫标准,将打赢脱贫攻坚战作为当前和今 后三年的首要任务,重点聚焦深度贫困地区和因病致贫返贫等特 殊贫困人口,立足当前、着眼长远,精准施策、综合保障,实现 参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务 更高效、就医结算更便捷,充分发挥基本医保、大病保险、医疗 救助各项制度作用,切实提高农村贫困人口医疗保障受益水平, 为实现2020年国家现行标准下全省农村贫困人口脱贫提供坚强保障。

(二)任务目标。建档立卡贫困人口、农村特困供养人员、农 村低保对象等农村贫困人口属于我省医疗保障扶贫对象。到2020 年,全省农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助 范围,医疗保障受益水平明显提高,基本医疗保障更加有力。

实现农村贫困人口制度全覆盖,基本医保、大病保险、 医疗救助覆盖率分别达到100%.

基本医保待遇政策全面落实,保障水平整体提升,城乡 差距逐步均衡。建档立卡贫困人口县域内住院政策范围内医疗费 用个人支付占比控制在10%以内。

大病保险加大倾斜力度,农村贫困人口大病保险起付线 降低50%、支付比例提高5-10个百分点。

医疗救助托底保障能力进一步增强,确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用按规定给予救助,救助比例不低于70%,对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。

促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本,减轻农村贫困人口目录外个人费用负担。

医疗保障经办管理服务不断优化,医疗费用结算更加便捷。

(三)基本原则。

坚持现有制度,加强综合保障。立足基本医保、大病保险、医疗救助现有制度功能,坚持普惠政策与特惠措施相结合,统筹 医疗保障扶贫整体设计,合理统筹使用资金和服务资源,充分发挥综合保障合力。

坚持基本保障,明确责任边界。严格执行基本医疗保障支付 范围和标准,加强医疗费用管控、提高资金使用效率,尽力而为、 量力而行,千方百计保基本、始终做到可持续,防止不切实际过 高承诺、过度保障,避免造成基金不可持续和出现待遇“悬崖效 应"。

坚持精准扶贫,确保扶贫实效。精准识别扶贫对象,精准使 用扶贫资金,精准实施扶贫政策,加强贫困人口精细化管理,掌握贫困底数,细化扶贫措施,明确扶贫目标,落实各级责任,夯实扶贫效果。

坚持协同配合,形成保障合力。发挥机构改革优势,加强制 度政策协同;加强医疗保障扶贫与医疗扶贫衔接,协同解决深度  贫困地区医疗资源不足问题,提高贫困人口医疗服务利用可及性; 坚持社会保障与家庭尽责相结合,既加大外部帮扶,又引导增强自我健康意识,落实家庭照护责任。

二、重点措施

(一)完善可持续筹资政策,实现贫困人口应保尽保。

1.稳步提高城乡居民医保筹资水平和医疗救助政府补助水平。合理提高城乡居民医保政府补助标准和个人缴费标准。省、 市(州)财政要加大对深度贫困地区倾斜力度,按照规定足额安排补助资金并及时拨付到位。加大对城乡医疗救助的投入,2018 年起中央财政、省级财政连续三年通过医疗救助资金渠道安排补助资金,用于提高深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平,加 强医疗救助托底保障。

2.将农村建档立卡贫困人口纳入医疗救助保障范围,全面资助农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险,逐步将资助参保资 金统一通过医疗救助渠道解决,确保农村贫困人口全部纳入城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助覆盖范围。

3.各市(州)、县(市、区)医疗保障部门要主动加强与扶贫、民政、卫生健康等部门沟通,建立农村贫困人口信息沟通和动态调整机制,并在医保信息系统中做好标识;要提升经办服务能力,结合全民参保计划的推进,探索建立适合农村贫困人口特 点的参保办法,切实做好组织参保工作。对年度内新增加的农村 贫困人口,地方政府应按规定资助参保,实现应保尽保。

(二)实施综合保障措施,提高贫困人口待遇水平。

4.稳步提高城乡居民基本医保待遇。完善城乡居民基本医疗 保险制度,稳定住院保障水平。进一步完善城乡居民医保门诊统 筹政策,逐步提高门诊保障水平,扩大门诊保障范围,减轻患者门诊医疗费用负担。

5.加大大病保险倾斜支付力度。完善城乡居民大病保险政 策,在科学测算的基础上,适当提高大病保险筹资标准,2018 年城乡居民医保人均新增财政补助40元的一半(20元)用于大病 保险,最高筹资标准不超过60元/年。对已调整大病保险筹资标 准后,基金仍不足支付的,可在最高标准范围内,再次提高筹资标准;对提高大病保险筹资标准后出现超过合同约定的结余,需 按规定向城乡居民基本医保基金返还资金。要将农村贫困人口大病保险起付线降低50%、报销比例提高5-10个百分点。

6.加大医疗救助托底保障力度。各地要完善重特大疾病医疗 救助政策,对农村贫困人口要分类分档细化救助方案,确保年度 救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用按规定给予救助,救助比例不低于70%;有条件的地区,可在确保 医疗救助资金运行平稳情况下,合理提高年度救助限额。各地在 此基础上,对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的,可明确 具体情形,进一步加大救助力度,并适当拓展救助范围。

7.落实建档立卡贫困人口医保扶持政策。各地要落实我省对 建档立卡贫困患者的医保扶持政策,按照基本医保、大病保险、 县域内政策范围内住院费用倾斜支付等政策,确保建档立卡贫困患者县域内住院政策范围内医疗费用个人支付占比控制在10% 以内;对建档立卡贫困患者在县域外发生的政策范围内住院医疗 费用,经基本医保、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报 销后的个人负担费用,在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。

(三)使用适宜技术,促进就医公平可及。

1.落实基本医疗保障范围规定。全面执行四川省基本医保药 品目录,及时将国家医保目录谈判准入药品纳入医保支付范围。落实国家对诊疗项目目录和医疗康复项目的管理要求。

2.引导落实分级诊疗制度。结合分级诊疗制度建设,将符合 规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围,引导参保人员优先到基层首诊。对于按规定转诊的贫困患者,住院费用可连续计 算起付线,省域内就医结算执行所在统筹地区同等支付政策。探索将符合条件的互联网诊疗服务项目纳入医保支付范围。

(四)优化基层公共服务,全面推进费用直接结算。

3.提高深度贫困地区基层医保经办管理服务能力,指定专门窗口和专人负责政策宣传并帮助贫困人口兑现政策,解决群众 政策不知情、就医报销难等问题。

4.全面推进贫困人口医疗费用直接结算。推进城乡居民医 保、大病保险、医疗救助信息共享和服务衔接，实现农村贫困人 口统筹区域范围内"一站式服务、一窗口办理、一单制结算",减 少农村贫困人口跑腿垫资。

5.做好跨地区就医结算服务。对异地安置和异地转诊的农 村贫困人口,医保经办机构要优先做好异地就医登记备案和就医 结算等服务,切实做好贫困地区外出就业创业人员异地就医备案工作。要实现深度贫困地区每个县至少有一家医院纳入全国跨省 异地就医直接结算系统,加快实现深度贫困地区乡镇医院纳入全 国跨省异地就医直接结算系统。

(五)加强医疗服务管理,控制医疗费用不合理增长。

       1.积极推进医保支付方式改革,探索建立区域内医疗卫生 资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制。重点推行按病种付费改革,逐步将日间手术和符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种收付费范围。完善按 人头、按床日等多种付费方式,鼓励有条件的地区开展按病种分 值付费试点和按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点。深度贫困 地区要更加注重医疗费用成本控制,提供使用适宜的基本医疗服 务,切实降低农村贫困人口医疗费用总体负担。

2.完善定点医药机构服务协议管理,健全定点服务考核评 价体系,将考核结果与医保基金支出挂钩。全面开展医保智能监 控,不断完善医保信息系统,提高医保基金使用效率。

三、保障措施

(一)加强组织领导。

各级医疗保障部门要把打赢脱贫攻坚战作为重大政治任务, 坚持中央统筹、省负总责、市县抓落实的工作机制,强化一把手 负总责的领导责任制,明确责任、尽锐出战、狠抓实效。要将医 疗保障扶贫工作纳入年度重点任务推进,全省各级医保、民政、 财政、扶贫等部门要加强通力协作,结合本地区实际联合制定医 疗保障扶贫具体实施方案,建立医疗保障扶贫工作沟通联系机 制，确保各项扶贫政策落实落地。

(二)坚持现行制度基本标准,狠抓贯彻落实。

各地要充分认识医疗保障扶贫任务的重要性、艰巨性和长期 性,将思想和认识统一到中央的决策部署上来,既要狠抓落实确 保扶贫任务全面完成,也要高度重视防范出现不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题。坚持基本医疗保障标准,充分 发挥现有医疗保障制度功能;贯彻落实精准方略,健全医疗保障 扶贫机制;坚持严格管理,确保基金长期平稳可持续。对出现的 苗头性、倾向性问题,要采取有效措施,及时规范整改,并做好 衔接和平稳过渡。全省各地对农村贫困人口的医疗保障扶贫措施 要在2020年底前转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保 障框架下进行。

(三)建立专项工作调度机制。

各地医疗保障部门要统筹基本医保、大病保险、医疗救助三 项制度,建立医疗保障扶贫专项工作调度机制,加强对医疗保障 扶贫工作督导检查。各地医疗保险经办机构要会同相关部门在医保信息系统中做好农村贫困人口身份标识,建立贫困人口专项管 理台账;加强农村贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费 用结算等情况监测,按县(市、区)、市(州)、省3级定期汇 总报送数据。

(四)深入开展医疗保障扶贫作风专项治理。

各地要不断改进工作作风,将加强作风建设贯穿医疗保障扶 贫全过程,重点解决贯彻中央脱贫攻坚决策部署不坚决、扶贫责 任落实不到位、政策措施不精准、资金管理使用不规范、工作作 风不扎实、考核评估不严格等问题。防止形式主义、官僚主义, 加强工作实效,切实减轻基层工作负担。

(五)加强典型宣传和风险防范。

     深入宣传习近平总书记关于扶贫工作的重要论述和党中央 关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署,宣传医疗保障扶贫成就和典型事迹,营造良好的舆论氛围。加强医疗保障扶贫政策风险评估,建立重大事件应急处置机制,加强对脱贫攻坚的舆情监测, 合理引导社会舆论